工伤保险基金垫付医疗费用后有权追偿

　　——通州首例工伤保险基金追偿案解读

　　9月26日，通州法院作出一审判决，依法支持工伤保险基金代位追偿权，判决被告陈某于法律文书生效后十日内偿还原告南通市工伤保险服务中心先行支付给成某的医疗费用计人民币21835.96元。据了解，这是该院审结的首起工伤保险基金追偿案。首例案件的判决，让工伤保险基金“有去也有回”，维护了工伤保险基金的安全运行，对同类案件亦具有一定的范例意义。

　　缘起—职工因交通事故受伤

　　2012年7月26日，海平线南通市滨海园区三余镇广运村52组地段发生一起交通事故，陈某驾驶的手扶拖拉机与成某驾驶的二轮摩托车发生碰撞，造成两车不同程度损坏，成某受伤。经人报警后，成某被送往通州区人民医院住院治疗，诊断为左股骨骨折、左胫腓骨开放性骨折。成某先后用去医疗费50435.51元。2013年3月12日，成某经南通三院司法鉴定所鉴定为交通事故十级伤残。2013年10月30日，成某在通州区人民医院实施二次手术，以取内固定，用去医疗费6550.12元。

　　2012年8月15日，南通市通州区公安局交通巡逻警察大队认定，陈某驾驶超过核定载重量96%的机动车行经交叉路口时未让右方道路的来车先行，承担事故的主要责任，成某驾驶机动车对路面情况观察不够，遇情况未按操作规范安全驾驶，承担事故的次要责任。

　　由于成某驾驶摩托车外出系从事单位指派的工作，2012年8月20日，经其所在单位申请，南通市人力资源和社会保障局作出认定工伤决定书，认定成某所受事故伤害符合《工伤保险条例》第十四条第一项之规定，属于工伤认定范围，予以认定为工伤。

　　索赔—肇事者无力赔偿

　　事故发生后，成某要求陈某赔偿相关损失未果，一纸诉状将陈某及承保陈某驾驶拖拉机交强险的保险公司告上通州法院，要求两被告赔偿各项损失152651.01元。

　　通州法院受理该案后，在开庭前组织双方进行调解。调解中，保险公司自愿在交强险范围内赔偿成某损失93000元。而陈某表示家庭经济困难，要求原告降低赔偿额，并分期给付赔偿款。经法庭调解，双方最终达成一致协议：陈某在交强险责任限额外赔偿成某医疗费及鉴定费共计30937元，其中2500元已给付，余款于2013年6月15日前给付10000元，2013年12月30日前给付18437元；成某自愿放弃其他诉讼请求，本起纠纷作此一次性处理。

　　调解协议达成后，陈某未自觉履行。2013年7月3日，成某向通州法院申请执行。通州法院在执行过程中，未能查到陈某可供执行的财产。而陈某并无固定工作，无固定收入，法院亦无法扣划其工资。2013年7月19日，通州法院裁定案件终结执行。

　　追偿—肇事者不能免责

　　由于陈某未能赔偿成某的损失，2013年9月、11月，成某两次向南通市工伤保险服务中心申请先行支付医疗费用。经南通市工伤保险服务中心核定，成某两次共报支医疗费31194.23元。2014年7月23日，南通市工伤保险服务中心向通州法院提起诉讼，要求被告陈某偿还先行支付的医疗费用21835.96元。

　　通州法院经审理认为，代位追偿权是法律赋予工伤保险基金的权利。《中华人民共和国侵权责任法》第37条及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第12条，均明确规定了第三人侵权的民事赔偿责任，第三人侵权造成工伤的，侵权人应当依法承担赔偿责任。《中华人民共和国社会保险法》第42条规定，由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。其实质是为保障工伤职工的权益，使工伤职工及时得到医疗救治，该先行支付属于垫付性质，并不意味着工伤医疗费用支付主体的改变。因此，本案原告在先行支付医疗费用后，依法取得向实际承担侵权责任的本案被告进行追偿的权利。而本案原告请求被告陈某偿还先行支付的医疗费用21835.96元，未超出被告陈某应当承担的医疗费用范围，原告的诉请应得到支持。通州法院遂作出前述判决。

　　法官说法：工伤保险基金代垫医疗费用不能免除侵权人的民事责任

　　“由于第三人侵权导致职工工伤的，涉及到《侵权责任法》和《社会保险法》，根据两个法律的规定，职工可以向侵权的第三人要求民事侵权赔偿，也可以向工伤保险基金要求享受工伤保险待遇，由此出现民事侵权责任和工伤保险责任的竞合。”审理该案的承办法官介绍，对于两种法律关系的竞合，如何处理，司法实践中曾有不同意见。第一种意见主张双赔，认为侵权责任和工伤保险责任是两个不同的法律关系，工伤保险系受伤职工投保后理应享受的权利；第二种意见主张单赔，认为工伤职工只能在民事侵权和工伤保险待遇中选择一项；第三种意见主张补差，实行工伤保险和第三人侵权赔偿相结合，由工伤保险基金先行支付，民事侵权赔偿超出工伤保险待遇的部分，归工伤职工所有。

　　“2011年7月1日起施行的《社会保险法》第42条明确了工伤保险基金的医疗费用追偿权，实际上明确了补差原则。对侵权赔偿和工伤赔偿的赔偿项目，只要不存在重复，受伤职工仍可获得赔偿。”审理该案的承办法官说，人身损害赔偿的基本原则是填平原则，即受害人不能因人身损害而获得额外利益。工伤职工从工伤保险基金处获得医疗费用后，即不享有再向第三人主张医疗费用的权利，此权利转移至工伤保险基金，由工伤保险基金行使代位追偿权。

　　因道路交通事故引发的工伤，在实践中不在少数。据了解，2011年7月1日起《社会保险法》施行以来，南通市工伤保险服务中心共受理符合先行支付条件的申请78例，支付总额高达数百万元。而该案为南通市工伤保险服务中心在通州法院提起的首起追偿案件。工伤保险基金代位追偿率低，一方面缘于社会保障行政部门与人民法院及其他部门缺少信息沟通机制，难以及时掌握交通事故损害赔偿案件侵权人的实际履行能力等情况；另一方面，社会公众对《社会保险法》第42条的规定知之甚少，在处理交通事故时，并未考虑到工伤保险基金的追偿问题，造成侵权人对追偿存在抵触情绪。另外，侵权人大多已经法院执行程序进行过强制执行，工伤职工因无法执行到位才转而申请工伤先行支付，侵权人实际赔偿能力不足，追偿效果差，社会保障行政部门通过法律程序亦难以实际追偿到位，反而要承担追偿成本，亦造成社会保障行政部门追偿动因不足。

　　审理该案的承办法官还提醒，追偿权来源于工伤职工的交通事故损害赔偿权，因此，工伤职工在处理交通事故时，不能放弃要求侵权人承担医疗费用的赔偿责任，一旦放弃，或将影响其从工伤保险基金中报支医疗费用。（作者单位：南通市通州区人民法院）