第三章 基本医疗保险

　　第二十三条 职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。

　　无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。

　　【释义】本条是关于职工基本医疗保险制度覆盖范围和缴费义务人的规定。

　　一、相关概念

　　1.用人单位

　　“用人单位”，与劳动者相对应，是劳动关系或者人事关系的一方，指依法招用和管理劳动者，并按法律规定或合同约定向劳动者提供劳动条件、劳动保护和支付劳动报酬的单位。根据我国医疗保险制度的有关规定，本条所称的“用人单位”，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位和有雇工的个体经济组织。

　　2.职工

　　职工，即职员和工人，是指与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）或者人事关系的各种用工形式、各种用工期限的劳动者。从范围上讲，职工，包括我国境内的各类企业的职工，国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的工作人员和个体工商户的雇工。

　　3.灵活就业人员

　　参见“基本养老保险”中相关解释。

　　二、职工基本医疗保险制度的覆盖范围

　　1.职工基本医疗保险制度

　　在计划经济体制下，我国在城市建立了劳保医疗和公费医疗制度。从20世纪80年代开始，随着计划经济向市场经济体制的逐步转轨，公费医疗和劳保医疗制度日益显露出两大问题：一方面是部分企事业单位拖欠职工医药费严重，医疗保障基本名存实亡；另一方面又有国家和单位包揽过多，导致浪费现象严重，改革势在必行。1993年，党的十四届三中全会提出，在城镇建立社会统筹与个人账户相结合的职工医疗保险制度。国务院从1994年起，在江苏镇江、江西九江进行城镇职工医疗保险制度改革试点，试点后来扩大到20多个省区的近40个城市。1998年，在全国范围全面进行职工医疗保险制度改革。目前，城镇职工基本医疗保险制度已经在全国普遍建立，基本取代了劳保、公费医疗制度。

　　2.职工基本医疗保险制度的覆盖范围

　　根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号）规定，城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。这就是说，必须参加城镇职工基本医疗保险的单位和职工，既包括机关事业单位也包括城镇各类企业，既包括国有经济也包括非国有经济单位，既包括效益好的企业也包括困难企业。但对于乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，国家明确由各省、自治区、直辖市人民政府确定。这主要是考虑到对这部分人群管理的状况和医疗保险本身的特殊性。

　　随着我国经济体制改革的进一步深化和产业结构的调整，灵活就业人员逐步增加，这部分人的医疗保障问题日益突出。为解决灵活就业人员的医疗保障问题，劳动和社会保障部办公厅于2003年5月发布《关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意见》（劳社厅发［2003］10号），明确将灵活就业人员纳入基本医疗保险制度范围：已与用人单位建立明确劳动关系的灵活就业人员，按照用人单位参加基本医疗保险的方法缴费参保；其他灵活就业人员，以个人身份缴费参保。但是，很多灵活就业人员由于工作地点和时间不固定、收入不稳定等原因，参保缴费积极性不高。

　　三、职工基本医疗保险的缴费义务人

　　1.以职工身份参保的，由用人单位和职工个人共同缴纳基本医疗保险费。根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号）规定，基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。具体缴费比例由各统筹地区根据实际情况确定。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。目前，用人单位缴费率全国平均为7.43%，最低的为3%，较高的如上海、北京分别达到10%和9%；个人缴费全国平均为2%。

　　2.以灵活就业人员身份参保的，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。灵活就业人员可以自愿参加职工基本医疗保险，但参保后，应当依法缴费。根据《劳动和社会保障部办公厅关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意见》（劳社厅发［2003］10号）规定，灵活就业人员参加基本医疗保险要坚持权利和义务相对应、缴费水平与待遇水平相挂钩的原则。在参保政策和管理办法上既要与城镇职工基本医疗保险制度相衔接，又要适应灵活就业人员的特点。灵活就业人员参加基本医疗保险的缴费率原则上按照当地的缴费率确定。从统筹基金起步的地区，可参照当地基本医疗保险建立统筹基金的缴费水平确定。缴费基数可参照当地上一年度职工年平均工资核定。

　　四、关于基本医疗保险个人账户问题

　　在草案修改过程中，有意见提出，建议参照基本养老保险的规定，明确职工基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合。

　　立法机关会同国务院有关部门对这一意见进行了认真研究。国务院有关部门提出，医疗保险一般采取现收现付的办法，个人账户不是制度的必须要求。城镇职工基本医疗保险建立个人账户主要是为了保证公费医疗和劳保医疗向医疗保险顺利转轨，因为过去公费医疗和劳保医疗既报销大病住院费用，也负担门诊普通疾病的费用，为了实现平稳过渡，医保制度改革时引入了个人账户的设计。这一制度对实现公费医疗和劳保医疗向医疗保险的平稳过渡发挥了十分重要的作用，但其问题也日渐显现，如个人账户缺乏共济功能，资金沉淀过多，使用效率不高；管理复杂，监督管理困难，等等。因此，建议本法不作规定。经过认真研究，立法机关采纳了这一意见，本法中没有出现医疗保险个人账户的表述。

　　第二十四条 国家建立和完善新型农村合作医疗制度。

　　新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。

　　【释义】本条是关于新型农村合作医疗制度的规定。

　　一、新型农村合作医疗制度的建立背景和主要内容

　　在计划经济体制下，我国在农村实行合作医疗制度。从20世纪80年代开始，随着农村生产关系和经营方式的改变，合作医疗制度已经难以为继，面临缺医少药的困境，需要重建医疗保障体系。2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发［2002］13号）提出各级政府要积极引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，到2010年在全国农村基本建立起这一制度。2003年1月，国务院办公厅转发《卫生部、财政部、农业部关于建立新型农村合作医疗制度意见》（国办发［2003］3号），决定从2003年开始按照“财政支持、农民自愿、政府组织”的原则组织进行试点。目前，新型农村合作医疗制度已在全国全面实施，覆盖了8.3亿农民。主要政策：

　　1.覆盖范围。所有农村居民都可以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗。此外，2009年3月，《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）的通知》（国发［2009］12号）进一步明确，积极推进城镇非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员和农民工参加城镇职工医保，灵活就业人员自愿选择参加城镇职工医保或城镇居民医保，参加城镇职工医保有困难的农民工，可以自愿选择参加城镇居民医保或户籍所在地的新农合。

　　2.基金筹集。新型农村合作医疗以政府资助为主，个人适当缴费。2003年，农民个人每年每人缴费不低于10元，政府对所有参保农民给予不低于年人均40元的补助，其中中央财政对中西部除市区以外参保农民每年每人补助20元，地方财政的资助额不低于20元。中央财政对东部省份也按中西部地区一定比例给予补助。2008年起，财政补助对参保农民的补助标准提高了一倍，即补助80元。2010年，全国新农合筹资水平提高到每人每年150元，其中各级财政对新型农村合作医疗的人均补助标准将提高到120元。

　　3.待遇支付。新型农村合作医疗一般采取以县（市）为单位进行统筹，主要补助参保农民的大额医疗费用或住院医疗费用。有条件的地方，可实行大额医疗费用补助与小额医疗费用补助结合的办法。各县（市）确定支付范围、支付标准和额度。各县（市）确定支付范围、支付标准和额度。

　　二、新型农村合作医疗制度的性质和定位

　　新型农村合作医疗制度的性质和定位是本法起草过程中争议较大的一个问题。主要有两种观点：一种观点认为，新型农村合作医疗是我国覆盖城乡全体居民的基本医疗保险体系的重要组成部分，其主要政策和管理措施已经明确，有必要在本法中作出规定。另一种观点认为，新型农村合作医疗坚持参保自愿，在筹资上以政府补助为主，不符合社会保险的基本原则，不属于强制性的社会保险制度，且属于卫生部门的管理范畴，建议不在本法中作出规定。

　　在草案修改过程中，对这一问题的规定也经历了反复修改。2007年12月，国务院提请全国人大审议的草案稿，在第四条作了授权性规定：“国家逐步建立和完善城镇居民基本医疗保险、农村养老保险和新型农村合作医疗制度，具体办法由国务院规定。”一审后，立法机关对草案作了体例上的调整，将五项社会保险分设专章分别表述。草案二审稿第十九条（亦即第三章基本医疗保险的第一条）规定“基本医疗保险包括职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗”，同时对城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的基本模式、待遇标准、费用支付等作了比较全面的规定。此外，草案二审稿第二十四条第二款还规定“省、自治区、直辖市人民政府根据实际情况，可以将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗统一标准、统一实施”，明确了统筹城乡居民基本医疗保险的方向。

　　草案二审以及公开征求意见期间，社会各方面对这一问题进行了热烈讨论，从全国人大常委会组成人员到专家学者，从国务院主管部门到各地方，对此都有不同意见。归纳起来，主要意见有：第一种意见认为，应当在本法中规定“省、自治区、直辖市人民政府根据实际情况，可以将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗合并实施”。第二种意见认为，新型农村合作医疗不是社会保险，是一种医疗保障措施，在社会保险法里将其规范为一种保险行为，可能会影响新农合制度的完善，需要慎重考虑。第三种意见认为，与其他的社会保险相比，基本医疗保险有很大的特殊性和复杂性，建议在本法中只作原则性和授权性的规定，为正在改革和完善医疗保障制度留下空间。第四种意见认为，三项制度有不同的产生背景，管理体制、运行机制不同，发展的水平也不同，还处在不断改革之中，合并的条件还不够成熟。应当保持制度的稳定性，不宜过快地将城乡医保进行统一。第五种意见认为，我国城乡间社会经济发展极不平衡，医疗制度和医疗消费水平也不一样，如果规定两项制度统一实施，可能会出现“穷帮富”的现象，损害农民的利益。第六种意见认为，制度统一可以，标准统一却要循序渐进，当务之急是应当尽快统一经办机制，这样符合制度分散风险和提高效率、节约成本的要求。第七种意见认为，我国基本医疗保险是由社会保险行政部门和卫生部门两个部门分别管理，立法要考虑到当前的状况，同时要为探索最优的基本保险管理体制留有余地，不一定写得太死。由于各方面意见分歧较大，全国人大立法机关删去了本法中有关新型农村合作医疗具体内容的规定，同时增加规定：“新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。”

　　三、关于基本医疗保险城乡统筹管理

　　目前，我国基本医疗保障制度已经实现了对城乡居民的全覆盖，得到了人民群众的热烈拥护和普遍欢迎。但是，医疗保险制度改革的推进还存在一些亟待研究解决的问题，特别是城乡医疗保险制度分设、管理分离、资源分散，给推进城乡统筹、消除城乡二元结构、促进社会和谐带来了障碍和负面影响。因此，建立统筹城乡的医疗保障体系十分必要。

　　2009年3月，《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发［2009］6号）明确提出，“探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度”“随着经济社会发展，逐步提高筹资水平和统筹层次，缩小保障水平差距，最终实现制度框架的基本统一”“有效整合基本医疗保险经办资源，逐步实现城乡基本医疗保险行政管理的统一”。

　　根据中央医改文件要求和推进基本医疗保障制度建设的实际需要，一些地方积极开展了医疗保险城乡统筹的探索。据初步统计，目前探索医疗保险城乡统筹的地区有：天津、重庆和宁夏3个省级行政区、21个地级城市和103个县（区、市）。除浙江嘉兴和33县（区、市）城乡居民医疗保险由卫生部门统一管理外（职工医保仍由社保部门管理），其余地区均由社保部门统一管理。归纳起来，主要有三种模式：一是长珠模式，即长三角、珠三角等城镇化率较高、城乡差别不大的地区，实现了制度、管理、运行的统一；二是成渝模式，即重庆、成都等统筹城乡综合试点城市，打破人员身份界限，在同一制度下设置不同的缴费和待遇层次，参保人员可以自行选择；三是杭厦模式，即杭州、厦门等依托城镇医疗保险信息系统，在保持3种不同制度的同时，首先整合经办管理资源，提高管理效率。

　　第二十五条 国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。

　　城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合。

　　享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。

　　【释义】本条是关于城镇居民基本医疗保险制度的规定。

　　一、城镇居民基本医疗保险制度的建立背景和主要内容

　　随着城镇职工医疗保险制度的全面实施和新型农村合作医疗试点工作的顺利推进，城镇学生、儿童等非从业城镇居民医疗问题日益突出，社会反响强烈。从2004年开始，部分地区开始探索建立城镇居民医疗保险制度，通过社会医疗保险来解决少年儿童等未就业居民的医疗问题，取得了较好效果。2006年，党的十六届六中全会《关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》提出，“建立以大病统筹为主的城镇居民医疗保险”。2007年4月，国务院决定启动城镇居民基本医疗保险试点工作，并于当年7月印发了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发［2007］20号），全面部署试点工作。2007年选了88个城市启动试点，2008年在229个城市扩大试点，2009年全面推开。目前，各城市均已出台相关政策并启动实施，城镇居民基本医疗保险在制度上实现了对城镇居民的全面覆盖。截至2009年年底，参保人数达1.8亿人。主要政策：

　　1.覆盖范围。根据指导意见规定，不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。2008年10月，国务院办公厅发布《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围指导意见》（国办发［2008］119号），明确将大学生也纳入城镇居民基本医疗保险试点范围。这样，城镇居民基本医疗保险制度就覆盖了全体城镇非从业居民。此外，2009年3月，《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）的通知》（国发［2009］12号）进一步明确，积极推进城镇非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员和农民工参加城镇职工医疗保险，灵活就业人员自愿选择参加城镇职工医疗保险或城镇居民医疗保险，参加城镇职工医疗保险有困难的农民工，可以自愿选择参加城镇居民医疗保险或户籍所在地的新型农村合作医疗。

　　2.资金筹集。城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。各地根据当地的经济发展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本医疗消费需求，并考虑当地居民家庭和财政的负担能力，恰当确定筹资水平。从各地试点的实践看，成年人缴费一般在150～300元/年之间，未成年人缴费一般在50～100元/年之间。

　　3.管理制度和待遇支付。原则上与城镇职工基本医疗保险的规定一致，由人力资源社会保障部门所属的医疗保险经办机构统一管理。城镇居民医疗保险只建立统筹基金，不建立个人账户，基金主要用于支付住院医疗和部分门诊大病费用。有条件的地方，也可以探索门诊普通疾病医疗费用统筹的保障办法。

　　二、城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合

　　《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发［2007］20号）规定，要坚持低水平起步的原则，合理确定总体筹资标准以及财政补助和个人缴费标准。城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。指导意见还规定了财政补助的基本标准，并明确随着经济发展和群众收入水平的提高，逐步提高筹资水平、保障标准和财政补助标准。2007年，对试点城市的参保居民，政府每年按不低于人均40元给予补助，其中，中央财政对中西部地区按人均20元给予补助，对东部地区参照新型农村合作医疗的补助办法给予适当补助。在此基础上，对属于低保对象等困难居民参保所需家庭缴费部分，政府每年再给予补助。财政补助的具体方案由财政部门商劳动保障、民政等部门研究确定，补助经费纳入各级政府的财政预算。

　　2008年，人力资源和社会保障部、财政部下发的《关于做好2008年城镇居民基本医疗保险试点工作的通知》（人社部发［2008］39号），将政府对试点城市参保居民的补助标准，由2007年的不低于人均40元提高到不低于80元，其中中央财政对中西部地区按人均40元给予补助，对东部地区参照新型农村合作医疗的补助标准同步提高。2009年3月，《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）的通知》（国发［2009］12号）进一步提出，2010年各级财政对城镇居民基本医疗保险的补助标准提高到每人每年120元，并适当提高个人缴费标准，具体缴费标准由省级人民政府制定。

　　本法对城镇居民基本医疗保险制度的规定，经历了一个从原则到具体的过程。2007年12月，国务院提请全国人大审议的草案稿，仅在第四条作了原则规定：“国家逐步建立和完善城镇居民基本医疗保险、农村养老保险和新型农村合作医疗制度，具体办法由国务院规定。”主要是因为城镇居民基本医疗保险刚开始试点，试点范围只有88个城市，实践经验尚不充分。但这项工作推进得很快，两年多时间就在全国全面推行。与此相适应，在总结试点经验的基础上，草案三审稿对城镇居民基本医疗保险制度的基本模式、待遇标准、费用支付等作了比较全面的规定，并明确了“城镇居民基本医疗保险实行家庭缴费和政府补助相结合”的基本模式。这也体现了“立法决策与改革决策相统一，立法进程与改革进程相适应”的精神。

　　在草案修改审议过程中，有委员建议将本条中“家庭”修改为“个人”，主要理由：一是从社会保险的权利义务关系来说，参保并按照规定缴费是享受待遇的前提条件，家庭不是法律上规定的权利义务关系的主体，权利人是个人，义务人却为家庭，法律关系模糊。二是“家庭”一词没有准确定义，在操作中不好把握。全国人大立法机关采纳了这一意见，将其修改为：“城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。”

　　三、对缴费困难人员的补贴政策

　　《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发［2007］20号）规定：对试点城市的参保居民，政府每年按不低于人均40元给予补助。在此基础上，对属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童参保所需的家庭缴费部分，政府原则上每年再按不低于人均10元给予补助，其中，中央财政对中西部地区按人均5元给予补助；对其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难居民参保所需家庭缴费部分，政府每年再按不低于人均60元给予补助，其中，中央财政对中西部地区按人均30元给予补助。财政补助的具体方案由财政部门商劳动保障、民政等部门研究确定，补助经费要纳入各级政府的财政预算。

　　对困难人员参加城镇居民基本医疗保险给予补贴，是从制度上解决城市贫困人口基本医疗保障问题的重要途径，体现了社会主义制度的优越性和全心全意为人民服务的根本宗旨。在总结实践经验的基础上，本法明确了享受城镇居民医疗保险缴费补贴的人员范围。主要包括：享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人。

　　1.享受最低生活保障的人

　　最低生活保障，指国家对家庭人均收入低于当地政府公告的最低生活标准的人口给予一定现金资助，以保证该家庭成员基本生活所需的社会保障制度。城市居民最低生活保障制度的保障对象是家庭人均收入低于当地最低生活保障标准的持有非农业户口的城市居民，从实际执行情况来开，主要是以下三类人员：（1）无生活来源、无劳动能力、无法定赡养人或抚养人的居民；（2）领取失业救济金期间或失业救济期满仍未能重新就业，家庭人均收入低于最低生活保障标准的居民；（3）在职人员和下岗人员在领取工资或最低工资、基本生活费后以及退休人员领取退休金后，其家庭人均收入仍低于最低生活保障标准的居民。

　　《城市居民最低生活保障条例》（国务院令第271号）规定，城市居民最低生活保障标准，按照当地维持城市居民基本生活所必需的衣、食、住费用，并适当考虑水电燃煤（燃气）费用以及未成年人的义务教育费用确定。直辖市、设区的市的城市居民最低生活保障标准，由市人民政府民政部门会同财政、统计、物价等部门制定，报本级人民政府批准并公布执行；县（县级市）的城市居民最低生活保障标准，由县（县级市）人民政府民政部门会同财政、统计、物价等部门制定，报本级人民政府批准并报上一级人民政府备案后公布执行。

　　2.丧失劳动能力的重度残疾人

　　丧失劳动能力，是指已经失去劳动的能力。丧失劳动能力又分完全丧失劳动能力和大部分丧失劳动能力两个程度档次。根据劳动保障部印发的《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》（劳社部发［2002］8号）规定，完全丧失劳动能力，是指因损伤或疾病造成人体组织器官缺失、严重缺损、畸形或严重损害，致使伤病的组织器官或生理功能完全丧失或存在严重功能障碍。大部分丧失劳动能力，是指因损伤或疾病造成人体组织器官大部分缺失、明显畸形或损害，致使受损组织器官功能中等度以上障碍。如果伤病职工同时符合不同类别疾病三项以上（含三项）“大部分丧失劳动能力”条件时，可确定为“完全丧失劳动能力”。

　　根据我国制定的五类残疾标准，重度残疾人包括：视力残疾中的一级盲、二级盲；听力残疾中的一级；言语残疾中的一级；肢体残疾中的一级；智力残疾中的一级、二级；精神残疾中的一级（灵活就业除外）。

　　3.低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人

　　城市低收入家庭，是指家庭成员人均收入和家庭财产状况符合当地人民政府规定的低收入标准的城市居民家庭。家庭成员是指具有法定赡养、抚养或扶养关系并共同生活的人员。根据《民政部、国家发展改革委、公安部、财政部、人力资源社会保障部、住房城乡建设部、人民银行、税务总局、工商总局、统计局、证监会关于印发〈城市低收入家庭认定办法〉的通知》（民发［2008］156号）规定，城市低收入家庭收入标准主要包括家庭收入和家庭财产两项指标，应当根据当地经济和社会发展水平，统筹考虑居民人均可支配收入、最低生活保障标准、最低工资标准以及住房保障和其他社会救助的关系，以满足城市居民基本生活需求为原则，按照不同救助项目需求和家庭支付能力确定。直辖市、设区的市低收入家庭收入标准，由市人民政府制定；县（市）城市低收入家庭收入标准，由县（市）人民政府制定，并报上级人民政府备案。

　　第二十六条 职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。

　　【释义】本条是关于职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的待遇标准的规定。

　　一、医疗保险待遇

　　医疗保险待遇支付是基本医疗保险制度保障参保人员权益、实现医疗保险目的的关键环节。在实行医疗保险制度以前，医疗费用一般由病人自己或其家庭负担，其享受水平受患者个人或家庭经济的制约，并有可能因为疾病影响到个人的生活。实行医疗保险制度后，这种风险通过社会的共同帮助得到分担，向医疗服务提供者支付医疗费用的关系也发生了变化，由社会保险经办机构代表参保人向医疗服务提供者支付费用。医疗保险待遇支付具有以下特点：

　　第一，医疗保险待遇支付具有复杂多样性。在医疗保险中，参保人可以直接获得医疗保险经济补偿，也可以间接地通过享受一定量的医疗服务获得补偿。也就是说，医疗保险待遇享受的对象是参保人，但社会保险经办机构在进行费用支付时，对象可以是参保人，也可以是医疗服务提供者，方式多种但各有利弊。

　　第二，社会保险经办机构与医疗服务机构通过签订合同来规定双方的权利和义务，医疗服务机构必须按照合同范围为参保人提供适宜的医疗服务，有权向社会保险经办机构申请医疗费用偿付，社会保险经办机构有义务承担医疗费用偿付责任。

　　第三，医疗保险待遇支付是有限的。基本医疗保险提供的保障范围是有限的，只有属于保障范围内的医疗服务才能获得经济补偿，超出保障范围以外的医疗费用，医疗保险基金不予支付。

　　目前，医疗保险待遇支付标准主要包括三个方面：一是起付线，即参保人发生医疗费用后，首先自付一定额度的医疗费用，超过此标准的医疗费用才由社会保险经办机构支付；二是按比例分担（即“报销”比例），即参保人和社会保险经办机构各自按一定比例共同负担医疗费用；三是最高支付限额（俗称“封顶线”），即社会保险经办机构为参保人支付医疗费用，达到一个规定额度后就不再支付了。

　　二、按照国家规定执行

　　在草案修改过程中，对于是否在本法中规定基本医疗保险待遇的具体项目和标准，有两种不同意见。一种意见认为，在本法中明确规定医疗保险起付标准、支付比例等问题，体现了社会保险权利与义务对应的原则，有利于参保人员的医疗保险权益的保障；另一种意见认为，由于我国各地经济发展水平不同，医疗服务提供能力和医疗消费水平等差距都很大，国务院只对基本医疗保险起付标准、支付比例和最高支付限额等作原则规定，具体待遇给付标准由统筹地区人民政府按照以收定支的原则确定。经过认真研究，立法机关采纳了后一种意见，本法没有对基本医疗保险待遇项目和享受条件作更为具体的规定，只规定“职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的待遇标准按照国家规定执行”。这里的“国家规定”，主要是指国务院关于基本医疗保险制度的若干规定以及各统筹地区人民政府根据国务院授权制定的具体标准。现行的国家规定如下：

　　1.职工基本医疗保险的待遇标准

　　根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号）规定，基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。统筹基金和个人账户划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。个人账户主要用于门诊（小病）医疗费用支出，统筹基金主要用于住院（大病）医疗费用支出。统筹基金起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。

　　（1）基本医疗保险统筹基金的起付标准。国务院规定的统筹基金起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右。各地设定统筹基金起付标准要综合考虑三方面的因素：一要考虑统筹基金的支付能力，保证收支平衡。二要考虑个人的负担能力，起付标准定得过高，享受人群很少，个人账户支付范围过大，个人负担过重，而统筹基金结余过多，就失去了社会共济的意义。三要区别不同统账结合方式，一般按费用或病种划分统账支付范围的，可以年度累计发生费用设定统筹基金起付标准，职工在一个年度内，累计达到一定费用，就可以进行统筹基金支付。

　　（2）基本医疗保险统筹基金的最高支付限额。一般是根据大额医疗费用人群分布情况测算确定的。1997年全国职工平均工资的4倍大致为2.6万元。根据全国40多个城市的抽样调查，绝大多数患病职工的年医疗费用都在3万元以内，超过3万元的，只占就医人群的不到0.4%。所以，当时国务院规定的统筹基金最高支付限额控制在当地职工平均工资的4倍左右。随着经济社会发展水平不断提高，也应当相应提高职工医疗保障水平，2009年，国务院决定将统筹基金最高支付限额提高到当地职工平均工资的6倍左右。

　　（3）在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例。根据国务院规定，起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例，个人负担比例由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。实践中，个人负担比例与就诊医院的级（类）别相关，就诊的医院级别越高，个人负担比例越高。例如，在一级（类）医院住院的，在职人员个人支付20%，统筹基金支付80%；退休人员个人支付15%，统筹基金支付85%。在二级（类）医院住院的，在职人员个人支付25%，统筹基金支付75%；退休人员个人支付20%，统筹基金支付80%。在三级（类）医院住院的，在职人员个人支付30%，统筹基金支付70%；退休人员个人支付25%，统筹基金支付75%。

　　综上所述，基本医疗保险统筹基金按照规定的比例负担起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费，其他医疗费用从个人账户中支付或由个人自付。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区确定。

　　（4）《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号）还对一些特殊人员的医疗待遇作了规定，主要有：

　　第一，离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。离休人员、老红军的医疗管理办法由省、自治区、直辖市人民政府制定。

　　第二，二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险经办机构单独列账管理。医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。

　　第三，退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。对退休人员个人账户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾。

　　第四，国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。

　　根据这一规定，2000年5月，国务院办公厅转发了《劳动保障部、财政部关于实行国家公务员医疗补助意见》（国办发［2000］37号），明确医疗补助经费主要用于基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上，符合基本医疗保险用药、诊疗范围和医疗服务设施标准的医疗费用补助；在基本医疗保险支付范围内，个人自付超过一定数额的医疗费用补助；中央和省级人民政府规定享受医疗照顾的人员，在就诊、住院时按规定补助的医疗费用。补助经费的具体使用办法和补助标准，由各地按照收支平衡的原则作出规定。医疗补助经费由同级财政列入当年财政预算，专款专用、单独建账、单独管理，与基本医疗保险基金分开核算。

　　此外，为了不降低企业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施，允许建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。

　　2.新型农村合作医疗的待遇标准

　　根据《国务院办公厅转发卫生部、财政部、农业部关于建立新型农村合作医疗制度意见》（国办发［2003］3号）规定，新型农村合作医疗基金主要补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用。有条件的地方，可实行大额医疗费用补助与小额医疗费用补助结合的办法，既提高抗风险能力又兼顾农民受益面。对参加新型农村合作医疗的农民，年内没有动用农村合作医疗基金的，要安排进行一次常规性体检。各省、自治区、直辖市要制定农村合作医疗报销基本药物目录。各县（市）要根据筹资总额，结合当地实际，科学合理地确定农村合作医疗基金的支付范围、支付标准和额度，确定常规性体检的具体检查项目和方式，防止农村合作医疗基金超支或过多结余。

　　为了提高农民医疗保障水平，根据中央医改文件精神，2009年7月，卫生部、民政部、财政部、农业部和中医药局联合发布《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》（卫农卫发［2009］68号）提出，从2009年下半年开始，新农合补偿封顶线（最高支付限额）达到当地农民人均纯收入的6倍以上。同时，调整新农合补偿方案，适当扩大受益面和提高保障水平，使农民群众更多受益。开展住院统筹加门诊统筹的地区，要适当提高基层医疗机构的门诊补偿比例，门诊补偿比例和封顶线要与住院补偿起付线和补偿比例有效衔接。开展大病统筹加门诊家庭账户的地区，要提高家庭账户基金的使用率，有条件的地区要逐步转为住院统筹加门诊统筹模式。要扩大对慢性病等特殊病种大额门诊医药费用纳入统筹基金进行补偿的病种范围。要结合门诊补偿政策，合理调整住院补偿起付线，适当提高补偿比例和封顶线，扩大补偿范围。年底基金结余较多的地区，可以按照规定开展二次补偿或健康体检工作，使农民充分受益。

　　3.城镇居民基本医疗保险的待遇标准

　　根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发［2007］20号）规定，城镇居民基本医疗保险只建立统筹基金，不建个人账户。城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。基金起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，由基金和城镇居民按一定比例分担；起付标准以下的医疗费用由参保居民个人承担。要合理制定城镇居民基本医疗保险基金起付标准、支付比例和最高支付限额，完善支付办法，合理控制医疗费用。

　　由此可以看出，国务院并没有明确城镇居民基本医疗保险基金起付标准、支付比例和最高支付限额，只是规定了“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，具体标准都授权由地方规定。从实践看，由于经济发展水平、医疗消费水平和人口结构等差异较大，各地规定的待遇标准也高低不一。一般来说，学生儿童发生的医疗费用的最高支付限额高于成年居民；个人负担比例和医疗机构的级别成正比，医疗机构级别越高，个人负担比例越高。有的地区还建立了缴费与待遇相挂钩的激励机制。即设置不同档次的缴费标准，由居民自愿选择，缴费标准越高，统筹基金的支付限额和报销比例越高；为了鼓励城镇非从业居民早参保和连续缴费，对最高支付限额设定不同档次，连续缴费年限越长，可分档逐级提高。有的地区建立了门（急）诊大额医疗费用补助制度，规定在一个年度内参保人员发生一定数额以上的门（急）诊医疗费用，统筹基金按照一定比例给予报销。

　　为了贯彻中央医改文件精神，进一步提高城镇居民基本医疗保障水平，2009年7月，人力资源社会保障部、财政部、卫生部联合发布《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》（人社部发［2009］66号），要求有条件的地区逐步开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹工作，切实减轻参保居民门诊医疗费用负担。2010年6月，人力资源社会保障部、财政部联合发布《关于做好2010年城镇居民基本医疗保险工作的通知》（人社部发［2010］39号），要求将2010年居民医保基金最高支付限额提高到居民可支配收入的6倍以上；逐步提高住院医疗费用基金支付比例，原则上参保人员住院政策范围内医疗费用基金支付比例要达到60%，二级（含）以下医疗机构住院政策范围内医疗费用基金支付比例要达到70%；明确2010年要在60%的统筹地区建立城镇居民医保门诊统筹。