在 线 留 言劳动人事争议仲裁申请书
劳动人事争议仲裁申请书
（样张）
（适用于劳务派遣）
1、请统一使用碳素水笔填写；请勿使用圆珠笔。
2、以下空格处均须填写。
| 申 请 人 | 姓 名 | XXX | 身份证件号 | XXXXXXX | |||
| 性 别 | 男（女） | 户籍地址 | XX省（市）XXXX | ||||
| 国籍/户籍 | XXX | 通讯地址 | 上海市XXXX | ||||
| 出生日期 | XX年XX月XX日 | 联系电话 | XXXXXX | ||||
| 被申请人一 | 单位名称 | XX有限公司 | 联系电话 | 填写单位电话 | |||
| 单位性质 | 国有、外资、民营、民办非企业、事业等 | 代表人 | 姓名 | 填写注册登记材料中“法定代表人（负责人）” | |||
| 单位实际 办公地址 | 填写主要办事机构所在地地址 | 性别 | 男（女） | ||||
| 单位注册 登记地址 | 填写注册登记材料中“住所” | 职务 | |||||
| 被申请人二 | 单位名称 | XX有限公司 | 联系电话 | 填写单位电话 | |||
| 单位性质 | 国有、外资、民营、民办非企业、事业等 | 代表人 | 姓名 | 填写注册登记材料中“法定代表人（负责人）” | |||
| 单位实际 办公地址 | 填写主要办事机构所在地地址 | 性别 | 男（女） | ||||
| 单位注册 登记地址 | 填写注册登记材料中“住所” | 职务 | |||||
| 申请人确认以下为法律文书送达地址，导致法律文书无法送达的，承担相关法律责任。 | |||||||
| 申请人 文书送达地址 | 上海市XX区XX路XX弄XX号XX室内 | 邮政编码 | 200001 | ||||
| 被申请人一 文书送达地址 | 上海市XX区XX路XX大厦XX室 | 邮政编码 | 200002 | ||||
| 被申请人二 文书送达地址 | 上海市XX区XX路XX园区X作XXX号 | 邮政编码 | 200003 | ||||
请求事项：
填写要求：
1、请分条写明。详细事实原由写在“事实和理由”处，请不要在此与请求事项混合。
2、请求事项简明、扼要，必须明确时间、金额；
如：要求被申请人一 支付xxxx年x月x日至xxxx年x月x日双休日加班工资xxx元；
要求被申请人一支付违法解除劳动合同赔偿金xxxx元；
3、请勿出现“约”、“等”、“左右”、“大概”等模糊意义词语。
事实和理由：
如：入职时间；劳动合同签订情况；如何离职；因何事发生争议；提出前项请求的事实理由和法律依据等。
劳动者基本情况（ ）：
是否签订劳动合同（ ）
劳动者实际工作场所和地址：
进单位时间：
离开单位时间： 离开原因：
此 致
上海市（某区/县）劳动人事争议仲裁委员会
申请人： （签名或盖章）
年 月 日
注：
1.申请书内容请用钢笔或水笔填写或按格式提供打印文本，并由申请人签名或盖章；
2.事实和理由部分空格不够用时，可用同样大小纸增加续页。
附件：
证 据 材 料 清 单
| 编号 | 材料内容（请注明复印件/原件） | 页数 |
| 1 | 劳动合同复印件 | 3 |
| 2 | 考勤卡复印件 | 2 |
| 3 | 加班申请单复印件 | 5 |
| 4 | 工资单复印件 | 2 |
| 5 | 加班工资计算表复印件 | 1 |
| 6 | 其他材料复印件 | 10 |
| 以下空白 |
提交人（当事人或代理人）签名：
注：提交证据材料，需同时提交证据材料清单（一式三份）。
劳动人事争议仲裁申请书
（样张）
（适用一般劳动人事争议）
1、请统一使用钢笔或碳素水笔填写。
2、以下空格处均须填写。
| 申（被）请人 | 姓 名 | XXX | 身份证件号 | XXXXXX | |||
| 性 别 | 男（女） | 户籍地址 | XX省（市）XXXXX | ||||
| 国籍/户籍 | XXX | 通讯地址 | 上海市XXXX | ||||
| 出生日期 | XX年XX月XX日 | 联系电话 | XXXXX | ||||
| （被）申请人 | 单位名称 | XX有限公司 | 联系电话 | 填写单位电话 | |||
| 单位性质 | 国有、外资、民营、民办非企业、事业等 | 代表人 | 姓名 | 填写注册登记信息材料中“法定代表人（负责人）” | |||
| 单位实际 办公地址 | 填写主要办事机构所在地地址 | 性别 | 男（女） | ||||
| 单位注册 登记地址 | 填写注册登记材料中“住所” | 职务 | |||||
| 申请人确认以下为法律文书送达地址，导致法律文书无法送达的，承担相关法律责任。 | |||||||
| 申请人 文书送达地址 | 上海市XX区XX路XX弄XX号XX室 | 邮政编码 | 200001 | ||||
| 被申请人 文书送达地址 | 上海市XX区XX路XX大厦XX室 | 邮政编码 | 200002 | ||||
请求事项：
填写要求：
1、请分条写明。详细事实原由写在“事实和理由”处，请不要在此与请求事项混合。
2、请求事项简明、扼要，必须明确时间、金额；
如：要求支付xxxx年x月x日至xxxx年x月x日双休日加班工资xxx元；
要求支付 xxxx年x月x日至xxxx年x月x日未签劳动合同双倍工资差额xxx元；
要求支付违法解除劳动合同赔偿金xxx元。
3、请勿出现“约”、“等”、“左右”、“大概”等模糊意义词语。
事实和理由：
如：入职时间；劳动合同签订情况；如何离职；因何事发生争议；提出前项请求的事实理由和法律依据等。
劳动者基本情况（ ）：
是否签订劳动合同（ ）
劳动者实际工作场所和地址：
进单位时间：
离开单位时间：在职员工此处填写“在职”离开原因：
此 致
上海市（某区/县）劳动人事争议仲裁委员会
申请人： （签名或盖章）
年 月 日
注：
1.申请书内容请用钢笔或水笔填写或按格式提供打印文本，并由申请人签名或盖章；
2.事实和理由部分空格不够用时，可用同样大小纸增加续页。
附件：
证 据 材 料 清 单
| 编号 | 材料内容（请注明复印件/原件） | 页数 |
| 1 | 劳动合同复印件 | 3 |
| 2 | 考勤卡复印件 | 2 |
| 3 | 加班申请单复印件 | 5 |
| 4 | 工资单复印件 | 2 |
| 5 | 加班工资计算表复印件 | 1 |
| 6 | 其他材料复印件 | 5 |
| （以下空白） |
提交人（当事人或代理人）签名：
注：提交证据材料，需同时提交证据材料清单（一式二份）。
